Разбор инцидента типа посадки с невыпущенным шасси

Инцидент 1. В тот момент, в то время, когда капитан корабля разрешил команду выпустить шасси, устройства двигательной группы продемонстрировали всплеск параметров. Взяв команду, но не успев ее выполнить, бортмеханик перешел к исполнению второй процедуры: контролю параметров работы двигателей. Но ничего важного не случилось, устройства ”успокоились”.

Убедившись в исправной работе двигателей, бортмеханик не возвратился к процедуре выпуска шасси и, не сделав доклада капитану корабля по поводу шасси, приступил к исполнению вторых собственных штатных функций; подготовке систем и контролю самолёта к исполнению следующей штатной команды капитана корабля — выпуску закрылков. По окончании их выпуска капитан корабля, так и не взяв доклада, но зная, что шасси должно быть выпущено, поинтересовался у бортмеханика: Шасси выпущено?. На что бортмеханик с уверенностью ответил: Шасси выпущено.

Аварийное табло и пилотажно-посадочный сигнализатор сработали исправно, звуковая же сигнализация незадолго перед этим была отключена в ходе понижения при уменьшении скорости полета. В итоге посадка была осуществлена на фюзеляж. Факт приземления на первоначально позвал у бортмеханика и других членов экипажа предположение о неисправности механизма выпуска шасси.

И лишь через некое время они обратили внимание на огни пилотажно-посадочного сигнализатора, соответствующие убранному положению. ”Я так верил в себе,— сказал бортмеханик потом, — что не имел возможности допустить кроме того мысли, что что-то сделал неправильно”.

Итак, не выпуск шасси обусловлен уверенностью бортмеханика в том, что он его выпустил, а не забывчивостью либо халатностью. Исходя из этого летчик и не наблюдал на пилотажно-посадочный сигнализатор и аварийное табло, дабы проверить себя. Для чего перепроверять то, в чем уверен?

Следовательно, обозначение данной неточности как ’’пропуск” имеется фиксирование только внешнего замысла деятельности (бортмеханик не осуществил очередной штатной процедуры — не выпустил шасси), во внутреннем же замысле нет пропуска — бортмеханик не совершил данной процедуры, потому, что уверен, что это уже сделал.

Явление уверенности в исполнении в действительности невыполненной процедуры именуется феноменом выполненности, что и явился обстоятельством данной неточности.

Тут необходимо четко различать возникновения возникновения происшествия и причины ошибки. В случае если неточность будет своевременно исправлена, то происшествия не случится. На предупреждение происшествия направлены требования и сигнализация инструкции о перепроверки и необходимости проверки участниками экипажа положения шасси. Казалось бы, три сигнализатора — звуковая сирена, пилотажно-посадочный сигнализатор’ и аварийное табло ’’Выпусти шасси” — гарантируют четкое определение положения шасси.

Но дело в том, что сирена отключается как мешающая работе, а световая сигнализация создана не учитывая психотерапевтического фактора — возможности происхождения феномена выполненности, в силу которого летчик просто не наблюдает на нее.

Инструкция предусматривает необходимость проведения экипажем контроля положения шасси. Но, как узнано, бортмеханик не делает это требование вследствие того что не сомневается в собственных действиях. А что же капитан корабля, что в соответствии с инструкцией обязан осуществлять контроль действия вторых членов экипажа?

Благой план составителей инструкции ясен: начальник отвечает за полет, а потому обязан сам за всем следить, да и человеку характерно ошибаться, исходя из этого будет лучше, если он продублирует действия как вторых членов экипажа, так и собственные. Забота о безопасности помой-му налицо.

Но разглядим обстановку с психотерапевтической точки зрения. Во-первых, акт проверки имеется второе воздействие, параллельное главному — пилотированию, крайне важному и сверхсложному. К тому же психологически инородное ему, не включенное логически в него, а потому требующее отвлечения внимания. Иначе говоря пилот обязан в один момент делать два разнородных действия. Как бы несложны они сами по себе ни были, однако психологически совместить их весьма тяжело.

Во-вторых, контроль порождает межличностный конфликт между бортмехаником и командиром корабля. Само собой разумеется, члены экипажа прекрасно знают, что инструкция имеется инструкция и ее нужно неукоснительно делать. Но требование проверки положения шасси капитаном корабля с чисто людской точки зрения имеется проявление недоверия к бортмеханику. В случае если начальник подчиненному доверяет, то перепроверять его он не будет.

Да и как не доверять, в то время, когда совместно совершили уже много полетов.

Так, само по себе требование личной проверки капитаном корабля положения шасси на посадке вносит деструкцию в конфликт задачи и выполнение пилотирования в межличностные отношения между участниками экипажа. Так получается во многом вследствие того что и сигнализация, и инструкция созданы не учитывая психотерапевтических закономерностей протекания деятельности членов экипажа, а потому и оказываются подчас не действенными.

Вскрыть подлинные обстоятельства не выпуска шасси разрешил лишь анализ содержания сознания бортмеханика. Процедура разбора произошедшего, обеспечивающая высокую достоверность его результата, достаточно сложна. Она включает в себя особые психотерапевтические методики и осуществляется квалифицированным авиационным психологом.

Данной сложностью и разъясняется тот факт, что феномен выполненности продолжительное время не был обнаружен, а внимание исследователей обращалось на факторы, сопутствующие деятельности, но причинно не связанные с неточностью: чувства, нарушение стереотипа действий и т.п. Это со своей стороны предопределило то, что предупредительные меры были не действенными.

Но отчего же появилась фальшивая уверенность? С психотерапевтической точки зрения, применяя понятие псевдо-действие, обрисованные события возможно растолковать следующим образом.

Бортмеханик много, а возможно, и тысячи раз делал процедуру выпуска шасси, и само перемещение по переключению тумблера ни при каких обстоятельствах не вызывалоникаких затруднений и не потребовало особого контроля. Это указывает, что процедура выполняется на уровне операции. Феноменальное воздействие (контроль за устройствами) есть неполноценным, дефектным в деятельности бортмеханика, потому, что оно нежданно и не координировано с замыслом ординарной деятельности.

У бортмеханика нет намерения его осуществить. Но это воздействие имеет полноценную фазу достигнутости: бортмеханику крайне важно зафиксировать, что с двигателями все в порядке, все нормально. Вынужденное и неожиданное переключение внимания на контроль двигателей стало причиной тому, что воздействие, которое бортмеханик подготавливался (был собирается) выполнить, не было вовремя осуществлено — состояние намерения повисло в воздухе.

Так, возможно констатировать наличие условий для образования псевдодействия: имеется состояние намерения по отношению к одному действию (выпуск шасси) и имеется состояние актуальности и достигнутости по отношению к второму (контроль работы двигателей). Сопряжение этих фрагментов ведет к образованию формальной целостности выполненной деятельности и отсутствию в нем разрывов, что и формирует субъективное чувство правильности выполненной деятельности.

Нужные ссылки:

Классификации и подходы в изучениях факторов неточностей пилотов
Идентификации неточностей пилота
классификация и Определение неточностей пилота
Решения принимаемые пилотом и оператором. (формулы)
Экология ресурсов пилота. Антропогенный фактор.
Психотерапевтическая черта ошибочный действий пилота
Слабоволие пилота
Индикативное состояние пилота. Виртуальное состояние пилота.
Коллизия образов у пилота самолета
Консуетальное состояние пилота
Психологическое состояние пилота
Разбор инцидента типа посадки с невыпущенным шасси
Разбор инцидента — уход на второй круг
Инцидент типа — уборка шасси на пробеге
Экспериментально-психотерапевтическое моделирование неточностей пилота
Принцип операционализации — принцип в борьбы с неточностями в авиации
Операционализация за счет субъективных средств в авиации. Пример.
Принцип усложненных элементов управления самолета. Научно.
Примеры операционализации в авиационном мире.

Разбор инцидента типа посадки с невыпущенным шасси

Уронили самолет( сложилось шасси Ан-26) Иркутск. Инцидент в Иркутске.

Увлекательные записи:

Похожие статьи, которые вам, наверника будут интересны: